הטופס מנוסח בלשון זכר ומיועד לנשים ולגברים.
יש למלא את הפרטים בצורה מלאה ולצרף תמונות ומסמכים. אין להודות באשמה ואין לחתום לצד ג׳ על קבלת אשמה.
אם יש עדים – חובה וחשוב לרשום את כל פרטיהם.
הריני מצהיר כי כל הפרטים שמסרתי הנם נכונים ומדויקים וכי לא העלמתי כל עובד ופרט בקשר לתאונה. הנני מתחייב להודיע לחברת הביטוח מיד עם קבלת הודעה/תביעה כל שהיא בקשר לתאונה הנ״ל. אני הח״מ הרשום כבעל הרכב מסכים בזה כי משרד התחבורה יעביר לביגליס רכב חדש בקלות ו/או מי מטעמה לרבות חברות הביטוח באמצעות איגוד חברות הביטוח בישראל / מרכז הסליקה של חברות הביטוח את כל המידע על הרישיון הנהיגה שלי המצוי במאגר כלי הרכב של משרד התחבורה.